건강보험 본인부담금 환급 제도란? 기준부터 신청까지 완벽정리

건강보험 본인부담금 환급 제도란?

병원비가 많이 나왔다고 해서 모두 환급되는 건 아닙니다. 일정 기준을 초과한 금액에 대해서만 일부 환급이 이뤄지는 제도, 바로 ‘본인부담상한제’입니다.

이 제도는 연간 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단이 환급해주는 정책입니다.

 

 

적용 대상은 누구?

• 건강보험 가입자 또는 피부양자
• 급여 항목 진료비에 대해 연간 본인부담금이 상한액 초과한 경우
• 해당 기간: 매년 1월 1일 ~ 12월 31일

※ 단, 아래 항목은 해당되지 않습니다:
비급여, 선별급여, 전액본인부담 항목, 상급병실료, 임플란트 등

2025년 소득분위별 상한액 기준

분위	기본 상한액	요양병원 120일 초과
1분위	89만원	141만원
2~3분위	110만원	178만원
4~5분위	170만원	240만원
6~7분위	320만원	396만원
8분위	437만원	569만원
9분위	525만원	684만원
10분위	826만원	1,074만원

환급금 계산 방식

환급금 = 연간 급여 본인부담금 - 개인 상한액

• 예시1: 6~7분위, 420만원 지출 → 상한액 320만원 → 환급 100만원
• 예시2: 4~5분위, 150만원 지출 → 상한액 170만원 → 환급 없음

※ 비급여 포함 불가 / 공단 기준에 따라 실제 정산

환급 절차: 사전 vs 사후

• 사전급여: 동일 병원에서 초과 시 병원이 차감하고 공단에 청구
• 사후환급: 여러 병원 이용한 경우, 연도 말 정산 후 공단이 환급

 

 

신청 방법 및 주의 사항

• 건강보험공단에서 대상자 안내문 발송
• 공식 홈페이지 또는 지사 방문·우편·팩스로 계좌 등록 필요
• 자동지급 대상자라도 계좌 등록 필수

 

 

꼭 알아야 할 유의사항

• 환급 시기는 대상자 선정 및 정산 일정에 따라 상이
• 소득분위와 납부보험료 기준이 매년 다를 수 있음
• 개인 조건에 따라 환급 여부 다름

FAQ: 자주 묻는 질문

• Q. 비급여 진료도 환급 대상인가요?
  A. 아니요. 급여 진료 항목만 해당됩니다.
• Q. 신청 안 해도 자동 지급되나요?
  A. 일부는 자동 지급되지만 계좌 미등록 시 불가합니다.
• Q. 공단 안내문을 못 받았어요.
  A. 국민건강보험공단 홈페이지에서 직접 조회 가능합니다.